11. К.П. Макарадзе

Тверская государственная сельскохозяйственная академия, г. Тверь

СТРАТЕГИЧЕСКИЙ ПРИНЦИП РЕАЛИЗАЦИИ

МЕДИЦИНСКОГО ДИСКУРСА

Ключевые слова: медицинский дискурс, психотерапевтическая коммуникация, коммуникативные стратегии, вербальное утешение, дискурсивная практика

Из практики профессионального врача известно, какую важную роль играют в процессе лечения эмоциональное состояние пациента, его бодрость, жизнерадостность, вера в выздоровление и т.д., поэтому врач должен вырабатывать в себе умение действовать на эмоции больного, что возможно только при безусловной искренности врача. Именно искреннее участие в судьбе больного, внимательное отношение к жалобам пациента и практическая помощь по облегчению его состояния работают на создание прагматического эффекта утешения при взаимодействии врача и пациента в рамках психотерапевтического ритуала.

Любой человек, ощущая физический или душевный дискомфорт, тем самым испытывает и эмоциональный дискомфорт. Хотя предъявляемые пациентом жалобы могут быть различными, часто речь идет о низкой самооценке, чувстве отчаяния, деморализации и тревоге, а также о трудностях в межличностных отношениях. Врачу в такой ситуации приходится проводить с пациентом с такими симптомами психотерапевтические беседы. Целью таких бесед является облегчение ситуации пациента.

Действительно, приходя на прием к врачу, пациент нуждается не только в облегчении физического состояния, но и в эмоциональном утешении или эмоциональной стабилизации. Поэтому, каждый пациент, обратившийся к психотерапевту, даже не осознавая этого, преследует цель найти в вербальной практике психотерапевта эмоциональную стабилизацию своего состояния. В устах врача-психотерапевта слово может стать действенной силой и орудием не только общения, но и диагноза, терапии, поэтому особое значение для врача имеет умение применить на практике, в процессе речевого взаимодействия с пациентом, стратегии эмоциональной стабилизации или утешения.

Вербальное утешение предполагает активное взаимодействие участников медицинского дискурса (т.е. врача и пациента), поэтому ситуации вербального утешения не могут не быть диалогичными. Ведущая роль в организации (создании) эффекта утешения во взаимодействии «врач – пациент» отводится врачу, так как именно от его коммуникативного и речевого поведения, понимания проблем пациента зависит изменение его целевых установок но во время психотерапевтической интеракции. Утешение и понимание связаны между собой прямой зависимостью. Следовательно, ситуация неутешенности может рассматриваться в психотерапевтическом «медицинском ритуале» (в терминологии К. Леви-Строса) как ситуация непонимания. Таким образом, свободно обсуждая с пациентом имеющиеся проблемы (жалобы) и демонстрируя понимание этих проблем, врач-психотерапевт реализует стратегию соучастия в жизни утешаемого, которая способствует внутреннему эмоциональному облегчению, утешению.

Сам факт участия в судьбе утешаемого пациента, понимание его проблем и готовности помочь ему, могут рассматриваться как определенные этапы медицинского ритуала, выступающие в виде редуцированных формы (вариантов) утешения. Поэтому демонстрация того, что утешаемый не один, является позитивным фактором, способным оказать положительное воздействие на развитие ситуации психотерапевтической коммуникации. Ср.:

(1) Врач: Вы уже не Иванова?

Пациент: Нет.

Врач: Поменяла фамилию и молчит. А я не смотрю – привыкла, что вы Иванова. Что ж, фамилию поменяла, а имя оставила?

Пациент: Да. Хотя, может быть, сменю тоже.

Врач: А почему бы и старый кашель не поменять? Зачем оставлять? Если вы решили все менять, зачем нам кашель? Ну как вы с таким кашлем работать будете?

Пациент: Ну, давайте.

Использование дискурсивных практик определенной иллокутивной направленности для достижения текущих задач на определенном этапе или фазе достижения глобальной цели (утешить, вывести из дискомфортного состояния в состояние комфорта) в психотерапевтическом диалоге «врач – пацент» может быть связано с понятиями результативности / нерезультативности, эффективности / неэффективности, успешности / неуспешности интерактивного процесса. Функционально-прагматическая эффективность дискурсивных практик в медицинском дискурсе зависит от знания и умения инициатора диалога-утешения (врача) использовать правила управления действиями пациента в процессе речевого общения. Непротиворечивое следование диалогических шагов создает общую перспективу стратегического хода такого диалога. Объединение реплик в интерактивные цепочки происходит в соответствии с определенными стратегиями речевого общения, выбираемыми врачом для выведения пациента из дискомфортного состояния.

В процессе психотерапевтической коммуникации с пациентом врач может использовать различные стратегии. Под «стратегией» мы понимаем «аргументированный (предпочтенный) выбор средств для оптимальных действий достижения результирующего эффекта в пределах конкретного (определенного) интерактивного сценария взаимодействия его участников» (Романов, 1999: 56).

К стратегиям, используемым врачом в целях изменения установок пациента (утешаемого), мы относим, например, стратегию моральной поддержки; стратегию смены фокуса; стратегию переинтерпретации; стратегию положительной (позитивной) оценки перспективы; при необходимости стратегию переоценки наличной ситуации, все эти стратегии будут способствовать реализации одной из главных целей – утешение больного.

Стратегия моральной поддержки имеет две разновидности:

а) является положительной оценкой утешаемого и

б) представляет собой отрицательную оценку того, что вызывает дискомфорт.

Эти две разновидности стратегий могут применяться по отдельности или в комплексе.

Эта стратегия является одной из частотных, поскольку может применяться в тех случаях, когда врачу (утешающему) неизвестны причины дискомфорта, расстройства утешаемого (пациента). На начальном этапе диалогического взаимодействия эта стратегия ожжет вполне успешно применяться врачом.

Еще одна особенность этой стратегии заключается в том, что данная стратегия может быть полезна врачу (утешающему), которые испытывает определенные затруднения в выборе и использовании других стратегий речевого поведения по отношению к пациенту (утешаемому). Ср.:

(2) Врач: Сейчас я вам назначу лечение против гриппа. А в дальнейшем Вам необходимо обследование. Вы замужем?

Пациент: Нет.

Врач: Тем более надо следить за здоровьем. Выйдете замуж, там тем более будет некогда.

Основной стратегией в данном случае является стратегия моральной поддержки.

Наряду со стратегией моральной поддержки могут использоваться, хотя и в неявной форме, и другие стратегии, например, стратегия фатализма. Однако использование стратегии смены фокуса не рекомендуется в тех случаях, когда затронута система ценностей и приоритетов пациента (утешаемого). Ограничения использования этой стратегии врачом связаны с фиксацией пациента на значимых для него приоритетных ценностях, привязанностью к ним. В таком случае смена фокуса может:

а) усугубить дискомфортность сложившейся ситуации и тогда такая смена попросту невозможна,

б) при возможной негативной оценке пациентом такой стратегии и переориентации его на другие моменты такая смена может быть в сложившейся ситуации оценена как цинизм.

Однако если пациент вербально признает негативную оценку ситуации, то можно говорить о конкретной оценке перспективы перехода их дискомфортного состояния в состояние психологического комфорта.

Весьма эффективной в медицинском дискурсе может быть стратегия переинтерпретации. Для ее использования в диалоге с пациентом, нуждающимся в утешении, необходимо наличие у психотерапевта как утешающего богатого опыта и широты взглядов, что позволило бы ему по-другому, по-новому взглянуть и на ситуацию, и на утешаемого, понять интересы утешаемого.

Условиями реализации данной стратегии являются следующие:

а) врач обладает достаточной информацией о пациенте и о ситуации,

б) врач обладает необходимым авторитетом, чтобы другой, новый взгляд на ситуацию и ее противоположная оценка были восприняты пациентом.

В психотерапевтической коммуникации стратегии утешения не изолированы друг от друга, они могут взаимно дополняться, взаимно предполагать друг друга, переходить одна в другую. И поскольку речевое поведение врача включает в себя на протяжении всей психотерапевтической интеракции (психотерапевтической дискурсии) целый комплекс «элементарных» стратегий утешения (в том числе и в виде редуцированных форм утешения), то можно сделать вывод о том, что любая «элементарная» стратегия утешения, обладая определенным (воздействующим, прагматическим или иллокутивным) потенциалом утешения, работает на нейтрализацию эмоционально-психического дискомфорта пациента, т.е. на создание эффекта утешения.

Значительная роль в реализации данной цели принадлежит психотерапевту, которому необходимо демонстрировать свою коммуникабельность, умение находить контакт с пациентом.

(0, 22 п.л.)